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Tarifwechsel: Rechte für privat Krankenversicherte

Hamed Kalakani, BaFin

Datum: 15.07.2015

In der privaten Krankenversicherung (PKV) haben Versicherungsnehmer beziehungsweise Versicherte das Recht, jederzeit in andere, gleichartige Tarife des Versicherungsunternehmens zu wechseln. Dieser Anspruch ist in § 204 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) festgelegt.

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Private Krankenversicherer dürfen also den Antrag ihrer Kunden auf einen Tarifwechsel nicht ablehnen, wenn die Voraussetzungen für die begehrte Tarifumstellung vorliegen.

Durch den Tarifwechsel darf der Versicherungsnehmer in Bezug auf die Rechtspositionen, die er bis dahin im Ursprungstarif erlangt hat, nicht benachteiligt werden. Das bedeutet, dass alle erworbenen Rechte und die Alterungsrückstellung angerechnet werden müssen.

Für in der privaten Krankenversicherung Versicherte ist das Tarifwechselrecht in der Praxis von herausragender Bedeutung. Daher kommt dem Wechselrecht auch bei der laufenden Aufsicht ein besonderer Stellenwert zu. Die BaFin, zu deren zentralen Aufgaben der kollektive Verbraucherschutz zählt, achtet sorgfältig darauf, dass Versicherungsnehmer und versicherte Personen in ihrem Recht auf Tarifwechsel nicht systematisch beeinträchtigt werden, etwa indem Versicherer den beantragten Tarifwechsel ablehnen oder verzögern. Auch eine Falschberatung durch den Versicherer kann das Wechselrecht einschränken: Er muss wechselwillige Kunden darüber informieren, dass ein geeigneter Zieltarif existiert.

Tarifwechsel
Recht auf Tarifwechsel: Anspruch auf Wechsel in gleichartige Zieltarife unter Anrechnung der bisher erworbenen Rechte und Alterungsrückstellungen.

Bedeutung des Tarifwechselrechts: Schutz vor Beitragserhöhungen des alten Tarifs durch die Möglichkeit, in günstigere Alternativtarife auszuweichen. Wechsel in einen leistungsstärkeren Tarif ebenfalls möglich (Höherversicherung).

Zweck des Tarifwechselrechts

Versicherungsnehmer nehmen das Tarifwechselrecht aus verschiedenen Gründen in Anspruch. Ein Wechselmotiv ist etwa der Wunsch des Versicherungsnehmers, in einen höherwertigen Zieltarif zu wechseln, um in den Genuss besonderer Versicherungsleistungen zu kommen, die der Ausgangstarif nicht beinhaltet – zum Beispiel die Erstattung alternativer Heilmethoden oder die Unterbringung in einem Einbettzimmer bei Krankenhausaufenthalten.

Überwiegend ist der Tarifwechsel aber finanziell motiviert. Hier geht es dem Versicherungsnehmer darum, die Prämienlast zu reduzieren, indem er in einen beitragsgünstigeren Tarif wechselt. Die Durchsetzung einer Beitragsreduzierung ist die Hauptfunktion des Tarifwechselrechts, die vor allem in Fällen zum Tragen kommt, in denen der Beitrag für den Ausgangstarif erhöht wird. Den mit der Beitragsanpassung verbundenen finanziellen Nachteil kann der Versicherungsnehmer dadurch abwenden, dass er in einen prämiengünstigeren Alternativtarif wechselt – vorausgesetzt, es existieren solche.

Damit dieser Schutzzweck des Tarifwechselrechts auch und gerade bei Beitragserhöhungen des Ausgangstarifs erreicht werden kann, verpflichtet das Gesetz die privaten Krankenversicherer dazu, bei jeder Prämienerhöhung für eine substitutive Krankenversicherung – also einer Versicherung, die die gesetzliche Krankenversicherung vollständig oder teilweise ersetzt – die betroffenen Versicherungsnehmer auf die Möglichkeit des Tarifwechsels hinzuweisen. Denn nur dann können sie das Tarifwechselrecht auch ausüben. Versicherte, die das 60. Lebensjahr bereits vollendet haben, stuft das Gesetz als besonders schutzwürdig ein. Erhöht der private Versicherer den Beitrag eines über 60-jährigen Versicherten, muss er den Versicherungsnehmer nicht nur pauschal auf die Möglichkeit des Tarifwechsels, sondern zusätzlich bereits vorab auf konkrete Alternativtarife hinweisen, die zu einer Prämienreduzierung führen würden – sofern solche existieren. Der Versicherer muss die über 60-Jährigen dabei auch auf den Basis- und gegebenenfalls den Standardtarif der privaten Krankenversicherung aufmerksam machen.

Standard- und Basistarif

Beim Standard- und Basistarif handelt es sich um branchenweit einheitlich kalkulierte Tarife, deren Prämien den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigen dürfen. Der Versicherungsschutz beider Tarife ist dem der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar. Im Basistarif darf der Versicherer zudem keine Risikozuschläge erheben. Die Risikoprüfung dient hier lediglich dem Risikoausgleich zwischen den Versicherern. Hilfebedürftige Personen im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Sozialgesetzbuchs werden nach § 12 Absatz 1c Versicherungsaufsichtsgesetz

Versicherungsaufsichtsgesetz

Versicherungsaufsichtsgesetz

zusätzlich entlastet.

Für den Wechsel in den Standard- oder Basistarif müssen besondere Voraussetzungen erfüllt sein, die beispielsweise an ein bestimmtes Lebensalter oder daran geknüpft sind, dass eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung bezogen wird. Einzelheiten hierzu sind § 204 Absatz 1 Versicherungsvertragsgesetz sowie den Allgemeinen Versicherungsbedingungen zum Standard- und Basistarif zu entnehmen. Während der Standardtarif nur den Bestandskunden offensteht – das heißt Versicherungsnehmern, die ihren Vertrag vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen haben – können den Basistarif sowohl Alt- als auch Neukunden wählen. Ob sich ein Wechsel in einen Sozialtarif lohnt, ist individuell verschieden. Wechselinteressierte Versicherungsnehmer sollten sich daher von ihren Versicherern gründlich beraten lassen.

Voraussetzungen des Anspruchs auf Tarifwechsel

Ein Anspruch auf Tarifwechsel besteht nur bei unbefristeten Krankenversicherungsverträgen, da nur sie der Gefahr einer „Tarifvergreisung“ und der damit verbunden Steigerung der Prämien ausgesetzt sind. Darüber hinaus müssen Ausgangs- und Zieltarif nach Art der Lebensversicherung kalkuliert sein, also die Bildung von Alterungsrückstellungen vorsehen. Diese werden beim Tarifwechsel angerechnet.

Außerdem müssen Ausgangs- und Zieltarif einen gleichartigen Versicherungsschutz bieten, also die gleichen Leistungsbereiche abdecken. Eine – nicht abschließende – Aufzählung der einzelnen Leistungsbereiche findet sich in § 12 Kalkulationsverordnung (KalV). So handelt es sich bei Kostenerstattungen für ambulante, stationäre und Zahnbehandlung um jeweils verschiedene Leistungsbereiche. Gleichartig sind Ursprungs- und Zieltarif nur dann, wenn beide eine Kostenerstattung für dieselbe Leistung vorsehen, zum Beispiel für stationäre Heilbehandlungen. Mit Gleichartigkeit des Versicherungsschutzes ist jedoch nicht gemeint, dass auch der Umfang des Versicherungsschutzes gleich sein muss. Daher entfällt der Anspruch auf einen Tarifwechsel nicht, wenn innerhalb desselben Leistungsbereichs der Zieltarif höhere oder geringere Leistungen (Mehr- oder Minderleistungen) beinhaltet. Beispiel: Der stationäre Zieltarif sieht eine Kostenerstattung für Einbettzimmer vor, während im stationären Ausgangstarif nur die Erstattung des Aufwands für Mehrbettzimmer versichert war.

Schließlich muss der Tarifwechsler im Zieltarif natürlich auch versicherungsfähig sein, also Eigenschaften aufweisen, die nach den jeweiligen Versicherungsbedingungen Voraussetzung für eine Versicherung im jeweiligen Tarif sind. So kann beispielsweise ein Selbstständiger nicht in einen Beamtentarif wechseln und umgekehrt ein Beamter nicht in einen Zieltarif für selbstständig tätige Versicherungsnehmer.

Alterungsrückstellung
Besondere kollektive Rücklage, die gebildet wird, um die Beiträge in der privaten Krankenversicherung unabhängig vom Alter dauerhaft konstant zu halten. Hierzu wird in der Versicherungsprämie ein spezieller Sparanteil einkalkuliert, der verzinslich angesammelt wird. Steigen die Krankheitskosten altersbedingt, können sie aus dieser Rückstellung gedeckt werden, ohne dass die Prämien angehoben werden müssen.

Rechtsfolgen des Tarifwechsels

Ein Tarifwechsel ist nicht mit dem Abschluss eines neuen Versicherungsvertrags verbunden. Vielmehr wird der bestehende Vertrag lediglich geändert. Wie bereits ausgeführt, sind dem Versicherungsnehmer dabei die Rechte, die er bis dahin aus dem Vertrag erworben hat, und die Alterungsrückstellung anzurechnen.

Die Anrechnung der Rechte umfasst sowohl die positiven als auch die negativen Rechtspositionen. Zu den positiven Rechten zählen zum Beispiel Wartezeiten, laufzeitabhängige Leistungsstufen (Zahnstaffel) und leistungsfreie Versicherungszeiten für die Beitragsrückerstattung. Negative Rechtspositionen sind zum Beispiel im Herkunftstarif vereinbarte Leistungsausschlüsse oder Risikozuschläge. Enthält der Zieltarif keine Mehrleistungen, gilt die Risikoeinstufung im Herkunftstarif auch für den Zieltarif.

Anrechnung der Alterungsrückstellung bedeutet, dass beim Tarifwechsel ein bestimmter Betrag aus der Alterungsrückstellung zur Reduzierung der Prämie des Zieltarifs zu berücksichtigen ist. Die Regeln für die Berechnung des anrechenbaren Teils der Alterungsrückstellung (Anrechnungsbetrag) sind in den §§ 13 und 13a KalV festgelegt.

Sind die Leistungen im Zieltarif höher oder umfassender als im bisherigen Tarif, kann der Versicherer für diese Mehrleistungen eine Gesundheitsprüfung durchführen und gegebenenfalls einen angemessenen Risikozuschlag oder einen Leistungsausschluss verlangen. Ein solcher Risikozuschlag kann mitunter dazu führen, dass der Versicherungsnehmer im Zieltarif eine höhere Prämie entrichten muss als im Ausgangstarif. Damit wäre aber das Ziel des Tarifwechsels verfehlt, der ja den Beitrag reduzieren soll. Darum darf der Versicherungsnehmer den Risikozuschlag oder die Wartezeit dadurch abwenden, dass er auf die Mehrleistungen des Zieltarifs verzichtet (Leistungsausschluss).

Der Zieltarif kann nicht nur Mehr-, sondern auch Minderleistungen enthalten. Daher muss sich der Tarifwechsler stets darüber bewusst sein, dass eine Umstufung mit reduziertem Beitrag in der Regel mit einer partiellen Verschlechterung des Versicherungsschutzes einhergeht.

Kollektiver Verbraucherschutz
Beim kollektiven Verbraucherschutz geht es darum sicherzustellen, dass die beaufsichtigten Unternehmen alle Regeln und Vorschriften einhalten, die die Verbraucher in ihrer Gesamtheit schützen. Gefährdet oder beeinträchtigt ein Versicherer durch sein Verhalten die Belange zahlreicher Versicherter, darf und muss die BaFin aufsichtlich einschreiten. Der kollektive Verbraucherschutz ist nicht zu verwechseln mit dem individuellen Verbraucherschutz, also dem Schutz des einzelnen Verbrauchers. Die BaFin ist nicht befugt, Individualinteressen aus einem Versicherungsverhältnis durchzusetzen oder Rechtsstreitigkeiten verbindlich zu entscheiden. Dies ist Aufgabe der Gerichte. Verbraucher können sich darüber hinaus an die Verbraucherzentralen oder Schlichtungsstellen wenden.

Aufsicht über die Tarifwechselpraxis

Mit der Überwachung der Umstufungspraxis der Versicherer betreibt die BaFin kollektiven Verbraucherschutz. Um ihrem gesetzlichen Schutzauftrag nachzukommen, kann sie sich aller Erkenntnismittel bedienen, die gesetzlich zulässig und geeignet sind, um einen umfassenden Einblick in das Umstufungsverhalten der Versicherer zu bekommen. Zu den wichtigsten Erkenntnisquellen der BaFin zählt neben regelmäßigen örtlichen Prüfungen insbesondere die Bearbeitung von Verbraucherbeschwerden.

Für Anfragen und Beschwerden über Versicherer gibt es bei der BaFin ein eigenes Beschwerdereferat, bei dem in regelmäßigen Abständen auch Eingaben zum Thema Tarifwechselrecht eingehen. Bei Beschwerdeverfahren zum Wechselrecht prüft die BaFin, ob der Versicherer die Wechselberatung auf die Wünsche und Bedürfnisse der Versicherungsnehmer ausrichtet. Streben die Tarifwechsler vornehmlich eine Beitragsreduzierung an, prüft die BaFin, ob bei dem Versicherer geeignete – das heißt beitragsgünstigere – Alternativtarife existieren und er die Wechselwilligen hierauf tatsächlich hingewiesen hat. Stellt sich heraus, dass ein Versicherer es systemisch versäumt hat, auf geeignete Zieltarife hinzuweisen beziehungsweise solche anzubieten, kann die BaFin ihn im Wege eines förmlichen Verwaltungsverfahrens dazu verpflichten, seine Wechselpraxis zu korrigieren.

Ferner befasst sich das Beschwerdereferat der BaFin auch im Rahmen von Beschwerden, die sich gegen Beitragsanpassungen richten, mit der Tarifwechsel-Thematik. Hier prüft es, ob die Versicherer von sich aus auf die Möglichkeit eines Tarifwechsels hinweisen und ob sie Versicherungsnehmern, die 60 Jahre oder älter sind, vorab konkrete Wechselvorschläge für beitragsgünstigere Alternativtarife unterbreiten. Die BaFin lässt sich für ihre Kontrolle den Schriftverkehr zu Beitragserhöhungen standardmäßig von den Versicherern vorlegen.

Verbraucherbeschwerden
Versicherungsnehmer und andere Verbraucher können Beschwerden schriftlich bei der BaFin einreichen. Für allgemeine Fragen zum Beschwerdeverfahren steht das Verbrauchertelefon der BaFin zur Verfügung.

Beispiele für Verstöße

Bei der Bearbeitung von Beschwerden und anderen Prüfungen hat die BaFin gelegentlich Beeinträchtigungen des Tarifwechselrechts festgestellt. Nachdem sie die betroffenen Versicherer darauf hingewiesen hatte, korrigierten diese ihre Wechselpraxis.

Sie hatten beispielsweise den Wunsch von Versicherungsnehmern abgelehnt, in geschlossene Tarife zu wechseln, oder die gesetzlichen Hinweispflichten auf Wechselmöglichkeiten in günstigere Alternativ- oder in den Standard- beziehungsweise Basistarif nicht oder unzureichend erfüllt. Vereinzelt hatten sie die Tarifumstellung auch verzögert.

Nur in einem einzigen Fall, der inzwischen sieben Jahre her ist, musste die BaFin im Wege eines förmlichen Verwaltungsverfahrens gegen einen Versicherer vorgehen. Dieser hatte bei Tarifwechseln – ungeachtet des individuellen Krankheitsrisikos des Versicherungsnehmers – einen allgemeinen Tarifzuschlag (Tarifstrukturzuschlag) erhoben. Nach Auffassung der BaFin höhlt ein solcher Sonderzuschlag das gesetzliche Tarifwechselrecht aus. Insbesondere älteren Versicherungsnehmern nimmt er den Wechselanreiz, da sie mit einem Wechsel keine Beiträge mehr sparen würden. Das Bundesverwaltungsgericht bestätigte die Rechtsauffassung der BaFin am 23. Juni 2010 (Az.: 8 C 42.09).