BaFin

Private Kranken- und Pflegepflichtversicherung auf einen Blick

Jeder, der seinen Wohnsitz in Deutschland hat, benötigt seit dem 01.01.2009 Krankenversicherungsschutz. Die Absicherung erfolgt regelmäßig gesetzlich oder privat. Wer in Deutschland nicht der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen ist, muss eine private Absicherung treffen.

Auf dieser Seite:

Beschreibung

Als Gegenstück zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und sozialen Pflegeversicherung (SPV) kommen die private Krankheitskostenvollversicherung (PKV) und die private Pflegepflichtversicherung (PPV) im vertraglich vereinbarten Umfang für die Kosten auf, die dem Versicherten im Versicherungsfall entstehen. Dies sind einerseits Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen aufgrund von Krankheit, Unfall und sonstigen vereinbarten Leistungen sowie andererseits Aufwendungen für die Pflege. Angeboten werden diese Versicherungen von privaten Krankenversicherungsunternehmen.

Thema Frage Erläuterung
Mögliche Ziele Wozu dienen PKV und PPV? Die versicherte Leistung der privaten Krankenversicherung besteht darin, die Kosten von Krankheits- oder Unfallfolgen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung zu ersetzen. Dafür bieten die Versicherungsgesellschaften viele unterschiedlich gestaltete Tarife an. Das kann etwa ein Basisschutz sein, aber auch ein weitreichender Versicherungsschutz mit bestimmten zusätzlichen Leistungen, die von der GKV in der Regel nicht übernommen werden. Wie hoch die Erstattung für die jeweiligen Aufwendungen ist, hängt davon ab, welchen Tarif Sie individuell abgeschlossen haben. Analog zur Lohnfortzahlung im Krankheitsfall in der GKV ist es möglich, einen Verdienstausfall bei Krankheit neben der PKV mit einer Krankentagegeldversicherung abzusichern.

Auch die Pflegeversicherung ist in Deutschland obligatorisch. Hier gilt grundsätzlich: Wenn Sie privat krankenversichert sind, sind Sie verpflichtet, Ihre PPV ebenfalls privat abzuschließen. Falls Sie pflegebedürftig werden, ersetzt die Versicherung in der PPV je nach der entsprechenden Pflegestufe in vertraglichem Umfang die Aufwendungen, die Sie bei häuslicher oder ambulanter Pflege haben. Es ist aber auch möglich, ein Pflegegeld zu beziehen. Die Leistungen der PPV entsprechen denen der SPV. Gewährt also die SPV für Pflegebedürftige eine bestimmte Sachleistung, so zahlt die PPV regelmäßig den privat Pflegeversicherten dafür Kostenerstattung in der gleichen Höhe.
Risiken Welche Probleme können entstehen?
  • Vorvertragliche Anzeigepflicht: Bevor Sie eine private Kranken- und Pflegepflichtversicherung abschließen können, stellt Ihnen der Versicherer im Antrag insbesondere Fragen nach Ihrem Gesundheitszustand. Diese sollten Sie unbedingt wahrheitsgemäß und vollumfänglich beantworten. Denn wenn Sie hier falsche oder unvollständige Angaben machen, hat der Versicherer unter Umständen das Recht, den Vertrag rückwirkend zum Vertragsbeginn anzufechten. Die Anfechtung wiederum hat zur Folge, dass Sie Ihren Versicherungsschutz verlieren. Außerdem müssen Sie dann eventuell erhaltene Leistungen für Behandlungen zum Beispiel von Krankheiten zurückzahlen, zu denen bei den Gesundheitsfragen unzutreffende Angaben gemacht wurden. Der Versicherer hat dann auch das Recht, die bereits gezahlten Beiträge zu behalten.
  • Kostenzusage: Bevor der Versicherer eine Leistung bezahlt, beurteilt er, ob die Leistung auch medizinisch notwendig war. Dabei kann es geschehen, dass die Einschätzung des Leistungserbringers (z.B. des behandelnden Arztes) von derjenigen des Versicherers – bei Beihilfeberechtigten auch von der Einschätzung der Beihilfestelle - abweicht. Daher ist es für Sie als privat Versicherten sinnvoll, sich von ihrem Versicherer eine Kostenzusage geben zu lassen, bevor Sie eine voraussichtlich umfangreiche oder teure Behandlung beginnen, zum Beispiel eine Zahnbehandlung. Auf eine solche Auskunft haben Sie gegenüber dem Versicherer einen Anspruch, wenn absehbar ist, dass die Kosten einer Heilbehandlung voraussichtlich 2.000 Euro überschreiten werden (siehe dazu § 192 Absatz 8 Versicherungsvertragsgesetz, VVG).
  • Tarifwechsel: Ein Tarifwechsel beim selben Versicherer ist grundsätzlich möglich. Dies kann für Sie insbesondere wichtig werden, wenn Sie Ihre monatliche Versicherungsprämie senken wollen oder einen höherwertigen Versicherungsschutz wünschen. Bei einem bestehenden Versicherungsverhältnis haben Sie als Versicherungsnehmer das Recht, dass Ihr Antrag auf Wechsel in einen gleichartigen Tarif von Ihrem Versicherer akzeptiert wird und dieser dabei die aus dem bisherigen Vertrag erworbenen Rechte und die Alterungsrückstellung anrechnet (siehe § 204 VVG). Die Krankenversicherungsunternehmen sind verpflichtet, die Versicherungsnehmer dabei umfassend zu beraten. Vor allem müssen sie die Versicherungsnehmer über geeignete Zieltarife informieren.
    Soweit die Leistungen in dem Tarif, in den Sie wechseln wollen, höher oder umfassender sind als Ihrem bisherigen Tarif, kann der Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen. Auch darf der Versicherer eine Gesundheitsprüfung vornehmen. Sie können die Vereinbarung eines Risikozuschlages, einer Wartezeit und einer Gesundheitsprüfung dadurch abwenden, dass Sie hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbaren.
  • Wechsel des Versicherers: Wenn Sie in einen Tarif eines anderen Versicherungsunternehmens wechseln wollen, ist es möglich, die Alterungsrückstellung teilweise mit zu übertragen. Das gilt nur für Verträge, die nach dem 01.01.2009 abgeschlossen wurden.
  • Beitragsanpassung: Um trotz eines Anstiegs der Leistungen dauerhaft den vertraglichen Verpflichtungen nachkommen zu können, haben die privaten Krankenversicherer unter Umständen das Recht, die Prämien auch für bestehende Versicherungsverhältnisse zu erhöhen. Bedingung ist aber, dass die Prämienanpassung zuvor durch einen unabhängigen Treuhänder überprüft und dieser zugestimmt wird (§ 203 Absatz 2 VVG). Falls Sie eine Selbstbeteiligung in einer bestimmten Höhe vereinbart haben, kann gegebenenfalls auch diese vom Versicherer angepasst oder ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden, soweit dies im Vertrag festgelegt ist.
  • Prämienzuschlag: Sofern Versicherungsnehmer die Pflicht zur Krankenversicherung nicht erfüllen und bisher gegebenenfalls keinen (ausreichenden) Krankenversicherungsschutz haben, haben die Versicherer das Recht, einen Prämienzuschlag zu fordern. Dieser beträgt einen Monatsbeitrag für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen Monat ein Sechstel des Monatsbeitrags (siehe § 193 Absatz 4 VVG).
Nutzen Was leisten PKV und PPV? Die Leistungen der PKV und PPV sind je nach Krankenversicherungsunternehmen und Tarif höchst unterschiedlich. Sie müssen also zunächst gründlich abwägen, welchen Leistungsumfang Sie versichern wollen und sich dann umfassend informieren und beraten lassen.
Eigene Pflichten Was müssen Sie als Versicherungs-nehmer/ Versicherter beachten?
  • Sie sind verpflichtet, die Versicherungsprämie(n) pünktlich zu zahlen.
  • Beachten Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht: Sie müssen die Fragen der Versicherungsgesellschaft insbesondere zu Ihrem Gesundheitszustand im Antrag vollständig und wahrheitsgemäß beantworten.
  • Pflichten im Leistungsfall: Sie können verpflichtet sein, von dem Versicherer angeforderte medizinische Unterlagen vorzulegen. Außerdem sind Sie angehalten, gegebenenfalls einer ärztlichen Begutachtung zuzustimmen.
  • Weitere Pflichten des Versicherungsnehmers/Versicherten sind in den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) und in den Musterbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung (MB/PPV) sowie in den Tarifbedingungen des jeweiligen Versicherungsunternehmens aufgeführt.
Kündigung Wie kann ich die private Krankenversicherung kündigen oder wechseln?

Kündigung
In Deutschland besteht eine allgemeine Pflicht, krankenversichert zu sein. Daher müssen Sie bei einem Wechsel dafür sorgen, dass keine Lücke in Ihrem Krankenversicherungsschutz entsteht. Sie können erst kündigen, wenn Sie bei einem anderen Versicherungsunternehmen einen neuen Vertrag abgeschlossen haben, der die Versicherungspflicht nach § 193 Absatz 3 VVG erfüllt. Kümmern Sie sich deshalb unbedingt rechtzeitig um eine neue Versicherung. Denn bei einem PKV-Vertrag wird die Kündigung erst wirksam, wenn Sie innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungserklärung einen neuen Versicherungsschutz ohne Unterbrechung nachweisen können. Liegt der Termin, zu dem Sie den alten Vertrag beenden wollen, mehr als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, so muss der Nachweis bis zu diesem Datum erbracht werden (siehe § 205 Absatz 6 VVG).

Je nach Versicherungsbeginn können Sie eine PKV zum Ablauf des Kalenderjahres oder des Versicherungsjahres kündigen. Dabei ist eine Frist von drei Monaten einzuhalten (§ 205 Absatz 1 VVG). Die Kündigung kann dabei auf einzelne versicherte Personen (soweit das Versicherungsverhältnis mehrere Personen umfasst) oder einzelne Tarife beschränkt werden. Beachten Sie, dass u.a. besondere Modalitäten für die Kündigung gelten, wenn

  • die versicherte Person in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig wird, oder
  • sich eine Prämienerhöhung ergibt, weil die versicherte Person ein bestimmtes Lebensalter erreicht oder eine andere im Vertrag vorgesehene Voraussetzung eintritt, oder
  • der Versicherer auf Grund einer Anpassungsklausel die Prämie erhöht oder die Leistung vermindert.

Grundsätzlich ist ausgeschlossen, dass der Versicherer einen PKV-Vertrag ordentlich kündigt, mit dem die allgemeine Versicherungspflicht gemäß § 193 Absatz 3 VVG erfüllt wird (siehe § 206 Absatz 1). Nur in Ausnahmefällen hat der Versicherer ein Kündigungsrecht.

Die PPV kann von Ihnen als Versicherungsnehmer dann gekündigt werden, wenn die (bestehende) Versicherungspflicht in der PPV endet (§ 27 Satz 1 SGB XI) oder die Versicherung bei einem anderen Versicherer fortgeführt wird (§ 23 Absatz 2 Satz 4 2. Halbsatz SGB XI). Eine rückwirkende Kündigung der PPV zu deren Ende ist allein innerhalb von zwei Monaten seit der Beendigung der Versicherungspflicht möglich. Später kann der Versicherungsnehmer die PPV der versicherten Person nur zum Ende des Monats kündigen, in dem er das Ende der Versicherungspflicht nachweist.


Solange die allgemeine gesetzliche Versicherungspflicht in der PPV besteht, hat der Versicherer nicht das Recht, den PPV-Vertrag zu kündigen.

Tarifwechsel
Sie haben das Recht, Ihren Tarif zu wechseln. Bitte vergleichen Sie hierzu die obigen Ausführungen zum Tarifwechselrecht.

Hinweis- und Veröffentlichungspflichten des Anbieters Welche Informationen muss der Anbieter mir als Versicherungsnehmer zur Verfügung stellen?

Die Beratungs- und Dokumentationspflichten des Versicherers ergeben sich aus § 6 VVG.

Anbieter privater Kranken- und Pflegeversicherungen haben gesetzlich geregelte Informationspflichten. Folgende Informationen muss der Versicherer nach § 7 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) in Verbindung mit der VVG-Informationspflichtenverordnung (VVG-InfoV) zur Verfügung stellen:

  • Produktinformationsblatt: Es enthält diejenigen Informationen, die für den Abschluss oder die Erfüllung des Versicherungsvertrags von besonderer Bedeutung sind (siehe § 4 VVG-InfoV).
  • Kundeninformation: Sie enthält für alle Informationen zum Versicherer, zur angebotenen Leistung, zum Vertrag und zu Rechtsschutzmöglichkeiten (siehe §§ 1, 3, 5, 6 VVG-InfoV).
  • Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung und für die private Pflegepflichtversicherung.
Vertriebswege und Anbieter Wo kann ich eine PKV/ PPV abschließen? Eine PKV und PPV können Sie beim Versicherer (z.B. in dessen Geschäftsstelle oder über das Internet) abschließen. Sie können sich auch an einen Versicherungsvermittler (Versicherungsmakler oder Versicherungsvertreter) wenden. Auch Vergleichsportale im Internet können dabei helfen, die passende Versicherung für Sie zu finden.
Informieren Sie sich umfassend, bevor Sie eine PKV abschließen. Es kann große Unterschiede zwischen den Anbietern geben. Prüfen Sie beim Vergleich der Policen den genauen Leistungsumfang und wägen Sie ab, welche Leistungen Sie versichern wollen. Achten Sie auch darauf, welche Krankheiten von der Versicherung ausgeschlossen sind.

Wissenswertes für Verbraucher

Thema Frage Erläuterung
Typisches Kundenprofil Wer braucht eine Krankheitskosten- und eine Pflegeversicherung in der PKV? Wer in Deutschland seinen Wohnsitz hat und dem System der privaten Krankenversicherung zuzuordnen ist, muss grundsätzlich eine PKV (und regelmäßig eine PPV) abschließen und diese aufrechterhalten. Zu dieser Personengruppe zählen klassischerweise Beamte, Selbstständige und Freiberufler. Arbeitnehmer, deren Arbeitseinkommen mindestens 12 Monate lang über der Jahresarbeitsentgeltgrenze gelegen hat, können auf eigenen Wunsch ebenfalls in die PKV aufgenommen werden. Lassen Sie sich vor einem Wechsel des Krankenversicherungssystems umfassend beraten.
Steuern Sind steuerliche Aspekte relevant? Die Prämien für PKV und PPV können Sie gegebenenfalls in Ihrer Steuererklärung geltend machen.
Aufsicht und Regulierung Wie werden private Krankenversicherer beaufsichtigt? Die BaFin beaufsichtigt die inländischen Versicherungsunternehmen und überwacht hierbei deren gesamten Geschäftsbetrieb. Zu den Aufgaben der BaFin gehört es auch, dafür zu sorgen, dass die rechtlichen und finanziellen Interessen der Gesamtheit der Versicherten ausreichend gewahrt bleiben. Um die Interessen aller Verbraucher zu schützen, nimmt die BaFin Ihre Beschwerden über einzelne Versicherungsunternehmen entgegen. Die BaFin darf allerdings nicht Ihre individuellen Rechte im Einzelfall durchsetzen. Hierfür sind die Gerichte zuständig.
Nicht regulierte Bereiche Was wird nicht beaufsichtigt oder reguliert? Die BaFin entscheidet nicht, ob für eine bestimmte Person Versicherungspflicht in der PKV oder in der GKV besteht.

Qualität und Inhalt von Versicherungsverträgen und angebotenen Tarifen prüft die BaFin grundsätzlich nicht vorab. Die privaten Kranken- und Pflegepflichtversicherer müssen der BaFin jedoch anzeigen, wenn sie neue Allgemeine Versicherungs- und Tarifbedingungen einführen oder bestehende Bedingungswerke ändern wollen.

Aufgrund der bestehenden Vertragsfreiheit können Versicherer entscheiden, ob und in welchem Umfang ein PKV-Vertrag zustande kommt. Dies gilt nicht für den Basistarif. Hier besteht für den Versicherer die Pflicht, den Versicherungsnehmer unter bestimmten Voraussetzungen aufzunehmen.

Wenn die BaFin feststellt, dass Versicherungsbedingungen gegen (insbesondere auch verbraucherschützende) Gesetze oder gegen die (höchstrichterliche) Rechtsprechung verstoßen, kann sie Maßnahmen ergreifen, um einen solchen Missstand zu beseitigen oder zu verhindern.
Weitere Informationen Wo kann ich mich genauer informieren?

Hier können Sie weitere Informationen erhalten:

  • in den FAQs auf der BaFin-Internetseite
  • bei den Versicherungsunternehmen, die selbst Auskunft zum genauen Vertragsinhalt und Umfang der Leistungen geben können
  • bei den örtlichen Verbraucherzentralen und bei anderen Verbraucherschutzverbänden. Kontaktmöglichkeiten finden Sie auf der Internetseite des Bundesverbands der Verbraucherzentralen.
  • auf der Internetseite des Verbands der Privaten Krankenversicherung e. V.
  • in einschlägigen Zeitschriften oder auf Vergleichsportalen im Internet

geändert am 01.03.2016

Fanden Sie den Beitrag hilfreich?

Wir freuen uns über Ihr Feedback

Zusatzinformationen