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Fragen & Antworten zur Krankenversicherung

Was ist eine private, was ist eine gesetzliche Krankenversicherung?

Die private Krankenversicherung (PKV) ist im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) eine Absicherung bei einem der privatrechtlich organisierten Versicherungsunternehmen gegen Kosten, die aus Krankheit oder Unfällen herrühren oder durch diagnostische Gesundheitsmaßnahmen entstehen.

Die GKV ist neben der Renten-, Arbeitslosen-, Unfall- und Pflegeversicherung Bestandteil des deutschen Sozialversicherungssystems und Teil des Gesundheitssystems.

Jede Person mit Wohnsitz in Deutschland, die dem System der privaten Krankenversicherung (PKV) zuzuordnen ist, muss grundsätzlich eine private Krankenvollversicherung abschließen, z.B. Arbeitnehmer, deren Einkommen in den letzten 12 Monaten über der Jahresarbeitsentgeltgrenze lag, sowie Beamte, Selbstständige und Freiberufler.

Die Beitragsbemessung richtet sich in der PKV nach dem persönlichen Krankheitsrisiko, wie zum Beispiel Alter und Gesundheitszustand, sowie dem Leistungsumfang. In der GKV kommt es für die Berechnung des Beitrages hingegen grundsätzlich auf einen vom persönlichen Einkommen abhängigen festen Beitragssatz an.

Die Leistungen der PKV variieren je nach Gesellschaft und Tarif. Die Leistungen der GKV sind im Fünften Buch - Sozialgesetzbuch (SGB V) festgeschrieben und werden von den Krankenkassen grundsätzlich nach dem Sachleistungsprinzip erbracht.

Bis zu welchem Lebensalter ist ein Wechsel in die private Krankenversicherung möglich?

Ein Wechsel in die private Krankenversicherung ist nicht vom Lebensalter abhängig. Allerdings wird der Versicherer die Aufnahme von einer Gesundheitsprüfung abhängig machen. Generell ist festzuhalten, dass die laufende Prämie mit zunehmendem Eintrittsalter steigt, da sich die Zeit für den Aufbau der Alterungsrückstellung proportional verkürzt. Ein Wechsel wird also mit zunehmendem Alter wirtschaftlich unattraktiver.

Unter welchen Voraussetzungen ist generell der Wechsel von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung möglich und umgekehrt?

In der privaten Krankenversicherung (PKV) können sich Personen versichern, für die keine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besteht. Dies sind z.B. Arbeitnehmer, deren Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt, sowie Beamte und Selbstständige, vgl. auch §§ 5, 6 SGB V. Seit dem 31.12.2010 muss das Einkommen nur noch 12 Monate über der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegen. Somit haben auch Berufsanfänger die Wahl zwischen der GKV und der PKV. Das heißt, übersteigt das regelmäßige Arbeitsentgelt des Berufsanfängers die Jahresarbeitsentgeltgrenze, ist sein Beschäftigungsverhältnis von vornherein versicherungsfrei. Der Berufsanfänger kann daher sofort mit der Aufnahme seines Beschäftigungsverhältnisses wählen, ob er sich freiwillig in der GKV oder direkt in der PKV versichern lässt.

Ein Wechsel zurück von der PKV in die GKV ist derzeit für Personen nur dann möglich, wenn sie wieder versicherungspflichtig werden. Für Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, gelten in besonderen Fällen Ausnahmen.

Worin unterscheiden sich Beitragsbemessungsgrenze und Versicherungspflichtgrenze?

Die Beitragsbemessungsgrenze gibt das höchste Bruttoentgelt für die Berechnung des Beitrages zur jeweiligen Sozialversicherung an. Versicherungsbeiträge werden also nur jeweils auf denjenigen Teil des Einkommens erhoben, der unterhalb dieser Einkommensschwelle liegt. Die Beitragsbemessungsgrenzen werden jährlich von der Bundesregierung für die Renten-/Arbeitslosenversicherung und die Kranken-/Pflegeversicherung durch Rechtsverordnung festgelegt. Die jährliche Anpassung richtet sich nach der Entwicklung der Bruttolohnsumme je durchschnittlich beschäftigten Arbeitnehmer im vergangenen Kalenderjahr.

In der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung beträgt die Beitragsbemessungsgrenze für 2017 4.350,00 (2016: 4.237,50) Euro pro Monat bzw. 52.200,00 (2016: 50.850,00) Euro pro Jahr. Die Beitragsbemessungsgrenze ist für die Beitragsberechnung zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und für den maximalen Arbeitgeberzuschuss zur GKV und privaten Krankenversicherung (PKV) relevant.

Die Versicherungspflichtgrenze, auch Jahresarbeitsentgeltgrenze, bestimmt das jährliche Bruttoeinkommen eines Arbeitnehmers, bis zu dem in der GKV eine gesetzliche Versicherungspflicht besteht. Diese Grenze wird jährlich von der Bundesregierung durch Rechtsverordnung an die Entwicklung der Bruttogehaltssumme des vorherigen Kalenderjahres angepasst. Die allgemeine Versicherungspflichtgrenze beträgt für 2017 4.800,00 (2016: 4.687,50) Euro pro Monat bzw. 57.600,00 (2016: 56.250,00) Euro pro Jahr.

Die Versicherungspflichtgrenze ist wichtig für den Wechsel in die PKV. Übersteigt bei Angestellten und Arbeitern das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze, so haben sie die Wahl, eine freiwillige gesetzliche oder eine private Krankenversicherung abzuschließen. Seit dem 31.12.2010 muss das Einkommen nur noch 12 Monate über der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegen. Somit haben auch Berufsanfänger die Wahl zwischen der GKV und der PKV. Das heißt, übersteigt das regelmäßige Arbeitsentgelt des Berufsanfängers die Jahresarbeitsentgeltgrenze, ist sein Beschäftigungsverhältnis von vornherein versicherungsfrei. Der Berufsanfänger kann daher sofort mit der Aufnahme seines Beschäftigungsverhältnisses wählen, ob er sich freiwillig in der GKV oder direkt in der PKV versichern lässt.

Ich will zu einem anderen Versicherer wechseln. Werden die für das Alter gebildeten Rückstellungen auf den neuen Versicherer übertragen? Muss mir der Versicherer die Höhe der Alterungsrückstellungen mitteilen?

Im Falle des Wechsels zu einem anderen Versicherungsunternehmen ist zu differenzieren, wann der private Krankenversicherungsschutz begründet wurde:

Wurde der private Krankenversicherungsschutz nach dem 1. Januar 2009 begründet, werden die kalkulierten Alterungsrückstellungen in Höhe des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen, an den neuen Versicherer übertragen (§ 204 Abs. 1 Nr. 2 a VVG). Es werden also Alterungsrückstellungen in der Höhe übertragen, wie sie sich ergeben hätten, wenn der Versicherte von Beginn an im Basistarif versichert gewesen wäre, jedoch nicht mehr, als nach dem alten Tarif zu übertragen gewesen wären. Sah also der alte Tarif insgesamt geringere Leistungen als der Basistarif vor, werden auch entsprechend weniger Alterungsrückstellungen übertragen. Im Gegensatz zu bereits bestehenden Verträgen muss die Möglichkeit zur Mitnahme der Alterungsrückstellungen in Neuverträgen einkalkuliert werden.

In die Beiträge von Versicherten, deren privater Krankenversicherungsschutz vor dem 1. Januar 2009 begründet wurde, ist die Übertragungsmöglichkeit von Alterungsrückstellungen nicht einkalkuliert.
Gleichwohl erhielten sie einmalig die Gelegenheit, unter Übertragung von Alterungsrückstellungen in vorgenannter Höhe in den Basistarif eines anderen Unternehmens zu wechseln, wenn die Kündigung des Versicherungsvertrages zwischen dem 1. Januar und dem 30. Juni 2009 erfolgte (§ 204 Abs. 1 Nr. 2 b VVG).
Nach diesem Zeitpunkt werden bei diesen sogenannten Bestandsversicherten bei einem Wechsel zu einem anderen privaten Krankenversicherer keine Alterungsrückstellungen mehr übertragen.

Wechselt der Versicherte unter Anrechnung von Alterungsrückstellungen das Versicherungsunternehmen, kann der Versicherte bei seinem bisherigen Versicherer eine Zusatzversicherung abschließen, auf die verbleibende Teile der Alterungsrückstellung, die nicht übertragen worden sind, angerechnet werden (§ 204 Abs. 1 Satz 2 VVG).

Der Versicherer hat dem Versicherungsnehmer für nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge auf Anfrage Auskunft über die Höhe der Alterungsrückstellungen, die bei einem Unternehmenswechsel mitgenommen werden können (sogenannter Übertragungswert gemäß § 146 Abs.1 Nr. 5 VAG), zu geben. Ab dem 1. Januar 2013 ist das Versicherungsunternehmen verpflichtet, dem Versicherten diesen Wert einmal jährlich mitzuteilen (vgl. § 6 Abs. 2 Satz 9 der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen - VVG-InfoV).

Wie viel Zeit muss ich dem Versicherer geben, um mir meine Kosten zu erstatten?

Eine gesetzlich vorgeschriebene Frist, die ein Versicherer einzuhalten hat, gibt es auch für die private Krankenversicherung nicht. Der Versicherer kann die Zeit in Anspruch nehmen, die er für eine angemessene Prüfung des Versicherungsfalles benötigt. Was angemessen ist, hängt von den Umständen des Einzelfalls ab.

Allerdings kann der Versicherungsnehmer unter bestimmten Voraussetzungen Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Gemäß § 14 VVG sind Geldleistungen des Versicherers mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen fällig. Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versicherungsnehmer die o.g. Abschlagszahlungen verlangen.

Der Versicherer lehnt die Erstattung der von mir eingereichten Arztrechnung mit der Begründung ab, der Arzt habe nicht entsprechend der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Wo kann ich Arztrechnungen überprüfen lassen?

Bei Schwierigkeiten mit privatärztlichen Honorarfragen können Sie sich an die zuständige Landesärztekammer wenden und dort fachliche Stellungnahmen zur korrekten Abrechnung nach der GOÄ/GOZ einholen. Gebührenrechtliche Fragen kann die BaFin nicht beurteilen.

Die Adressen der zuständigen Landesärztekammern finden sich auf der Internetseite www.bundesaerztekammer.de.

Kann der Versicherer Leistungen mit der Begründung ablehnen, dass eine ärztliche Behandlung oder ein verordnetes Arzneimittel medizinisch nicht notwendig sei?

Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung. Wenn medizinische Fachfragen betroffen sind, lassen sich die Versicherungsunternehmen im Rahmen der Prüfung ihrer Leistungspflicht häufig von Ärzten beraten. Sollte das Versicherungsunternehmen nach der Einschätzung des beratenden Arztes zu der Auffassung gelangen, dass Behandlungen oder Arzneimittel nicht oder nicht in dem verordneten Umfang medizinisch notwendig sind, wird der Versicherer die (volle) Erstattung der entstandenen Kosten ablehnen. Im Streitfall kann über medizinische Fachfragen nur ein Gericht verbindlich entscheiden. Die BaFin als Verwaltungsbehörde ist dazu nicht befugt.

Für Beamte: Die Beihilfe hat ihren Anteil der Kosten übernommen. Darf der private Krankenversicherer die Übernahme der restlichen Kosten verweigern?

Das ist möglich. Beide Verfahren sind völlig getrennt. Weder die Beihilfestelle kann den Versicherer binden, noch ist das anders herum möglich. Der Versicherer hat ein eigenes Prüfungsrecht. Maßgeblich sind der abgeschlossene Tarif und die Tarifbedingungen. Sofern der Versicherer zu dem Ergebnis kommt, dass die Kostenübernahme medizinisch nicht notwendig oder vertraglich nicht vorgesehen ist, kann er die Übernahme der Kosten verweigern.

Ist eine Versicherung zur Übernahme der Kosten für einen Aufenthalt in einer "gemischten Anstalt" (Klinik und Kurbehandlung) verpflichtet?

Grundsätzlich nicht.

In einer so genannten "gemischten Anstalt" werden sowohl stationäre Krankenhausbehandlungen als auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt.

Einen Anspruch auf Versicherungsleistungen bei Aufenthalt in gemischten Anstalten hat der Kunde nach den Musterbedingungen der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nur dann, wenn der Versicherer vorher zugestimmt hat. Wenn diese vorherige Zusage nicht gegeben wurde, besteht allein schon deshalb kein vertraglicher Anspruch auf Versicherungsleistungen.

Dennoch prüfen die Versicherer im Allgemeinen, ob die Behandlung als medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung anzusehen ist, um gegebenenfalls aus Kulanz zu leisten. Eine Leistungspflicht des Versicherers auch ohne vorherige Zusage ist denkbar, wenn es sich um einen akuten Notfall gehandelt hat, ärztliche Hilfe auf andere Weise also nicht zu erlangen war.

Deshalb sollten Sie sich vor einem Aufenthalt in einer "gemischten Anstalt" unbedingt das Einverständnis Ihres Versicherers einholen.

Ist der Versicherer zu einer Herabsetzung meines versicherten Krankentagegeldes berechtigt?

Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des Nettoeinkommens mitzuteilen. Erlangt der Versicherer Kenntnis davon, dass das Nettoeinkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrag zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist, so kann er das Krankentagegeld und den Beitrag herabsetzen. Die Herabsetzung wird von Beginn des zweiten Monats nach Zugang der Herabsetzungserklärung beim Versicherungsnehmer an wirksam.

Darf die Höhe des Krankentagegeldes die bisherigen Einkünfte überschreiten?

Nein, das ist nicht zulässig. Für die Krankentagegeldversicherung gilt ein Bereicherungsverbot. Sie soll den Verdienstausfall des Versicherungsnehmers im Falle der Arbeitsunfähigkeit ganz oder teilweise ausgleichen.

Wird zur Bemessung des Krankentagegeldes bei Selbstständigen der letzte Steuerbescheid zugrunde gelegt?

Ja, Bezugsgröße für die Krankentagegeldversicherung ist das letzte Nettoeinkommen des Versicherungsnehmers.

Unter welchen Voraussetzungen kann ein Versicherer die Krankenversicherungsbeiträge erhöhen?

Verträge in der privaten Krankenversicherung werden grundsätzlich auf Lebenszeit abgeschlossen und können vom Versicherungsunternehmen - bis auf seltene Ausnahmefälle - auch nicht gekündigt werden. Da es aber unmöglich ist, die Kostenentwicklung auf lange Zeit im Voraus exakt zu kalkulieren, muss dem Versicherer die Möglichkeit gegeben sein, die Beiträge ggf. den gestiegenen Aufwendungen anzupassen. Andernfalls dürften die Kunden nicht darauf vertrauen, dass im Schadenfall hinreichende finanzielle Mittel für die Regulierung zur Verfügung stehen.

Die Ursachen für den Anstieg der Versicherungsleistungen liegen in erster Linie in den Kostensteigerungen des Gesundheitswesens, die die Erhöhung der allgemeinen Lebenshaltungskosten bei Weitem übertreffen. Moderne Behandlungsmethoden eröffnen bisher unbekannte Heilungschancen, kosten aber auch viel Geld. Darüber hinaus ist festzustellen, dass medizinische Leistungen auch intensiver (d.h. in der Regel häufiger) in Anspruch genommen werden.

Um trotz eines Anstiegs der Leistungen dauerhaft in der Lage zu sein, den vertraglichen Verpflichtungen nachzukommen, sind die privaten Krankenversicherer gemäß § 203 Abs. 2 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung einer für die Prämienkalkulation maßgeblichen Rechnungsgrundlage (Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten) berechtigt, die Prämie entsprechend den berichtigten Rechnungsgrundlagen auch für bestehende Versicherungsverhältnisse neu festzusetzen, sofern ein unabhängiger Treuhänder die technischen Berechnungsgrundlagen überprüft und der Prämienanpassung zugestimmt hat. Dabei dürfen auch ein betragsmäßig festgelegter Selbstbehalt angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden, soweit dies vereinbart ist.

Werden Beitragserhöhungen wegen gestiegener Kosten im Gesundheitswesen von der BaFin genehmigt?

Die Beitragserhöhungen werden seit dem 29. Juli 1994 nicht mehr von der Aufsichtsbehörde genehmigt. Seither ist für die Prüfung und Zustimmung ein unabhängiger Treuhänder zuständig.

Kann ich gegen die Beitragserhöhung meiner privaten Krankenversicherung vorgehen? Kann ich sie prüfen lassen?

Sie haben die Möglichkeit, bei der BaFin prüfen zu lassen, ob der Versicherer die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Beitragserhöhung eingehalten hat, insbesondere, ob ein unabhängiger Treuhänder der Erhöhung zugestimmt hat.

Auch der Rechtsweg steht Ihnen offen. Der BGH hat festgestellt, dass die Beitragserhöhung in der privaten Krankenversicherung der umfassenden tatsächlichen und rechtlichen Prüfung durch die Zivilgerichte unterliegt (Vgl. BGH, IV ZR 117/02).

Kann bei einer Beitragsanpassung auch die Selbstbeteiligung erhöht werden?

Ja. Hat der Versicherungsnehmer einen Tarif mit Selbstbeteiligung vereinbart, trägt er im Schadenfall einen überschaubaren Teil der Aufwendungen selbst. Dadurch ergeben sich Beitragseinsparungen, die, je nach Höhe des Selbstbehalts, zu einer spürbaren Minderung der Gesamtbelastung führen können. Durch steigende Kosten im Gesundheitswesen und den damit einhergehenden Ausgabensteigerungen der Versicherer geht jedoch bei summenmäßig begrenzten Selbstbeteiligungen der in die Selbstbeteiligung fallende Anteil an den Gesamtaufwendungen zurück; die Selbstbeteiligung wird sozusagen entwertet. Um die Relation zwischen Selbstbeteiligung und Gesamtausgaben wieder herzustellen, können bei notwendigen Beitragserhöhungen auch die Selbstbeteiligungen angepasst werden.

Gibt es im Basistarif die Möglichkeit, den Beitrag zu reduzieren?

Wenn durch die Zahlung des Beitrags Hilfebedürftigkeit entsteht, reduziert sich der zu zahlende Beitrag um die Hälfte (§ 152 Abs. 4 VAG). Im Übrigen hat aufgrund der Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 18.01.2011 (B 4 AS 108/10 R) der Sozialleistungsträger nunmehr einen Zuschuss maximal in Höhe dieses halben Beitrages im Basistarif zu gewähren. Eine Begrenzung des Zuschusses auf den Beitrag für gesetzlich versicherte Bezieher von Arbeitslosengeld II ist nicht zulässig. Die Hilfebedürftigkeit ist vom zuständigen Träger nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB II bzw. SGB XII) auf Antrag des Versicherten zu prüfen und zu bescheinigen. Die Bescheinigung ist dem privaten Krankenversicherungsunternehmen vorzulegen.

Gibt es im Basistarif Risikozuschläge?

Bestehen Vorerkrankungen, dürfen im Basistarif gleichwohl Risikozuschläge nicht erhoben und Leistungsausschlüsse nicht vereinbart werden. Eine Gesundheitsprüfung muss trotzdem durchgeführt werden. Weil es den Unternehmen der PKV nicht erlaubt ist, Risikozuschläge zu erheben oder Leistungsausschlüsse zu vereinbaren, reichen die Beiträge eines Versicherten mit Vorerkrankungen kalkulatorisch nicht aus, um dessen Krankheitskostenrisiko zu decken. Weitere Beitragsunterdeckungen ergeben sich durch die Limitierung des Beitrags im Basistarif auf den Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die dadurch fehlenden Beitragsteile werden in einem gesetzlich vorgeschriebenen Risikoausgleich ausgeglichen (§ 154 VAG):

Mehraufwendungen, die im Basistarif auf Grund von Vorerkrankungen entstehen, sind auf alle im Basistarif Versicherten gleichmäßig zu verteilen. Mehraufwendungen, die zur Gewährleistung der Begrenzung des Beitrags auf den Höchstbeitrag in der GKV sowie aufgrund der Beitragsreduzierung wegen Hilfebedürftigkeit entstehen, sind auf alle Privatversicherten durch einen Beitragszuschlag gleichmäßig zu verteilen.

Um dieses Ausgleichssystem durchführen zu können, ist eine Prüfung des Gesundheitszustands erforderlich und gesetzlich ausdrücklich zulässig (§ 203 Abs. 1 Satz 3 VVG). Ergibt die Gesundheitsprüfung, dass ein erhöhtes Risiko besteht, kalkuliert der Versicherer einen fiktiven Risikozuschlag, der jedoch lediglich zur Durchführung des Ausgleichssystems verwendet wird. Wechselt der Versicherte allerdings später in einen anderen Tarif als den Basistarif, wird der fiktive Risikozuschlag als regulärer Risikozuschlag auf den gesamten Beitrag erhoben.

Der fiktive Risikozuschlag wird bei Vertragsabschluss regelmäßig im Versicherungsschein dokumentiert. Die Aufnahme in den Basistarif darf nicht von einer vorherigen gesonderten Vereinbarung bzw. Erklärung über den fiktiven Risikozuschlag abhängig gemacht werden.

Müssen die Versicherungsunternehmen von sich aus einem Versicherungsnehmer den Standardtarif anbieten, z.B. im Alter? Fällt das unter die Informationspflicht? Oder müssen Versicherungsnehmer selbst danach fragen?

Versicherte, die das 60. Lebensjahr vollendet haben, sind bei jeder Prämienerhöhung in der substitutiven Krankenversicherung vom Versicherungsunternehmen auf die Möglichkeit des Wechsels in den Standardtarif oder Basistarif sowie den verkaufsstärksten Tarif hinzuweisen (§ 6 Abs. 2 VVG-InfoV). Es sind die Voraussetzungen des Wechsels in den Standardtarif oder Basistarif, die in diesem Falle zu entrichtende Prämie sowie die Möglichkeit einer Prämienminderung im Basistarif gemäß § 152 Abs. 4 VAG mitzuteilen. Wird ein Wechsel in den Standardtarif oder Basistarif vom Versicherten gewünscht, so muss er dieses bei dem Versicherungsunternehmen beantragen.

Versicherte, die das 60. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sind bei Prämienerhöhungen in der substitutiven Krankenversicherung vom Versicherungsunternehmen auf das Bestehen des Umstufungsrechts (§ 204 VVG) unter Beifügung des Textes der gesetzlichen Regelung hinzuweisen. Diese Versicherten können sich dann mit dem Versicherungsunternehmen in Verbindung setzen und sich über die Möglichkeit eines Wechsels in den Standardtarif oder Basistarif informieren.

Es handelt sich hierbei um während der Laufzeit eines Versicherungsvertrages vom Versicherungsunternehmen zu erfüllende Informationspflichten (vgl. § 6 Abs. 2 VVG-InfoV).

Eine substitutive Krankenversicherung ist eine Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann (private Krankenvollversicherung, private Pflegeversicherung oder private Krankentagegeldversicherung).

Gilt mein privater Krankenversicherungsschutz auch im Ausland?

  • Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung

    Nach den Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung/Teil I (MB/KK) gilt Folgendes:

    Grundsätzlich erstreckt sich der Versicherungsschutz auch auf eine Heilbehandlung in Europa. Er kann durch besondere Vereinbarung mit dem Versicherer auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden. Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne derartige Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate (§ 1 Abs. 4 MB/KK).

    Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte (§ 207 Abs. 3 VVG; § 1 Abs. 5 MB/KK).


    Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 MB/KK genannten, also in einen Staat außerhalb der Europäischen Union, endet insoweit das Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Beitragszuschlag verlangen. Bei nur vorübergehender Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen Staat außerhalb der Europäischen Union kann verlangt werden, das Versicherungsverhältnis in eine Anwartschaftsversicherung umzuwandeln (§ 15 Abs. 3 MB/KK).


  • Krankentagegeldversicherung

    Nach den Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT) besteht Versicherungsschutz grundsätzlich nur in Deutschland (§ 1 Abs. 6 MB/KT).

    Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im europäischen Ausland wird für im Ausland akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Für einen Aufenthalt im außereuropäischen Ausland können besondere Vereinbarungen getroffen werden (§ 1 Abs. 7 MB/KT).

    Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, wird für in diesem Staat akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus gezahlt ( § 1 Abs. 8 MB/KT).

Wichtig: Die Versicherer legen ihren Krankenversicherungen in aller Regel die Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherungen zugrunde. Derzeit sind dies: die MB/KK 2009 (Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung), MB/KT 2009 (Krankentagegeldversicherung), MB/PV 2009 (Private Pflegekrankenversicherung), MB/EPV 2009 (Ergänzende Pflegekrankenversicherung) sowie seit 2012 die MB/GEPV 2012 (Staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung). Daneben existieren brancheneinheitliche Versicherungsbedingungen für vier besondere Tarife, und zwar MB/PSKV 2009 (Private Studentische Krankenversicherung), MB/PPV 2009 (Private Pflege-Pflichtversicherung nach SGB XI), MB/BT 2009 (Basistarif) und (bis Ende 2008) MB/ST 2008 (Standardtarif, als Vorgänger des Basistarifs). Hinzu kommen individuelle Tarife und die Tarifbedingungen der einzelnen Versicherer. Sollten Sie Zweifel haben, erkundigen Sie sich bei Ihrem Versicherer, wie weit der Versicherungsschutz reicht.

Gilt eine Krankenzusatzversicherung auch im Ausland?

Das hängt von den Vertragsbedingungen Ihrer Zusatzversicherung ab. Bitte sehen Sie in Ihren Vertragsunterlagen nach. Sollten Sie Zweifel haben, erkundigen Sie sich bei Ihrem Versicherer, wie weit der Versicherungsschutz reicht.

Was ist eine "Anwartschaftsversicherung"?

Wenn Sie Ihre private Krankenversicherung ruhen lassen wollen, etwa weil Sie in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig werden, können Sie eine Anwartschaftsversicherung abschließen. Mit der Anwartschaftsversicherung bewahren Sie sich bestimmte Rechte aus Ihrer privaten Krankenversicherung für einen späteren Zeitpunkt.

Beim Wiederaufleben der Leistungen Ihrer privaten Krankenversicherung sind entweder zwischenzeitlich aufgetretene Krankheiten in den Versicherungsschutz einbezogen (kleine Anwartschaft) oder zusätzlich auch Alterungsrückstellungen aufgebaut worden (große Anwartschaft).

Durch eine Anwartschaftsversicherung lassen sich folglich - anders als bei einem Neuabschluss - Wartezeiten, eine erneute Gesundheitsprüfung sowie ein höheres Eintrittsalter und ein damit verbundener höherer Beitrag vermeiden.

Habe ich ein Recht auf Abschluss einer Anwartschaftsversicherung?

Bei einer nach Art der Lebensversicherung betriebenen Krankenversicherung haben die Versicherungsnehmer und die versicherte Person das Recht, einen gekündigten Versicherungsvertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzuführen (§ 204 Abs. 4 VVG).

Über welche Kosten muss mich der Versicherer bei Vertragsabschluss informieren?

Gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 1 und 2 der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen (VVG-InfoV) hat der Versicherer dem Versicherungsnehmer bei der substitutiven Krankenversicherung bei Vertragsabschluss Informationen zur Höhe der in die Prämie einkalkulierten Kosten sowie zu möglichen sonstigen Kosten, insbesondere zu Kosten, die einmalig oder aus besonderem Anlass entstehen können, zur Verfügung zu stellen. Die einkalkulierten Abschlusskosten sind als einheitlicher Gesamtbetrag anzugeben. Außerdem müssen nunmehr auch die einkalkulierten Verwaltungskosten gesondert ausgewiesen werden.

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